Logo Najwyższej Izby Kontroli

NIK o restrukturyzacji szpitali korzystających ze środków publicznych

2016-08-29 08:05:00

W Polsce nie wprowadzono skutecznych mechanizmów, które motywowałyby szpitale korzystające w latach 2005-2014 ze wsparcia ze środków publicznych, do podejmowania restrukturyzacji. Pomoc z budżetu państwa przekazana szpitalom na ograniczenie ich zadłużenia, nie wymuszała konsekwentnej realizacji planów restrukturyzacji. Z kolei pomoc finansowa i rzeczowa przekazywana szpitalom przez podmioty publiczne nie była uzależniona od wdrożenia działań naprawczych. W efekcie zewnętrzne wsparcie nie wpływało znacząco na poprawę wyników finansowych szpitali. Decydujący wpływ na skuteczność restrukturyzacji skontrolowanych szpitali, miała nie skala uzyskanego wsparcia lecz racjonalizacja kosztów działalności.

Zadłużenie publicznych szpitali nie zmienia się od wielu lat. Pomimo przeznaczenia znacznych środków publicznych na oddłużenie łączne zadłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (wśród których największy udział mają szpitale) wynosi ok. 10 mld zł. Analiza zobowiązań samorządowych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej wskazuje, że stan ich zobowiązań nie ulega istotnym zmianom (7,6-7,8 mld zł w latach 2010-2014) r. Inna jest natomiast struktura zobowiązań: zauważalny jest spadek zobowiązań wymagalnych i wzrost zobowiązań długoterminowych. Ustalenia kontroli NIK wskazują, że zmniejszający się stan zobowiązań wymagalnych w większości przypadków wynika nie z poprawy sytuacji szpitali ulepszających sposób zarządzania, ale z restrukturyzacji zadłużenia, czyli finansowania długów nowymi zobowiązaniami długoterminowymi.  

Zadłużenie szpitali utrzymuje się przede wszystkim dlatego, że część podmiotów leczniczych nie bilansuje ponoszonych kosztów uzyskanymi przychodami. W 2015 r. samorządy przeznaczyły ponad 177 mln zł na pokrycie ujemnego wyniku finansowego zarządzanych szpitali za 2014 r. Dotyczyło to 13,5 proc. szpitali samorządowych.

W większości szpitali brakowało wiarygodnych analiz, dotyczących zarówno przyczyn coraz gorszych wyników finansowych, jak i możliwości podjęcia działań naprawczych. Jeśli zaś działania te wprowadzano, to w zbyt ograniczonym zakresie.

Ograniczony zakres wdrażanych działań naprawczych spowodował, że w większości skontrolowanych przez NIK szpitali, mimo znacznego wsparcia ze środków publicznych, nie wyeliminowano zobowiązań wymagalnych ani kosztów obsługi zadłużenia lub wyeliminowano takie zadłużenie wyłącznie na początkowym etapie restrukturyzacji. Tylko w pojedynczych przypadkach podejmowano działania restrukturyzacyjne wykraczające poza obligatoryjne programy naprawcze z 2005 r., poprzedzone rzetelnie udokumentowaną analizą.

W wielu przypadkach działania naprawcze nie obejmowały zatrudnienia, mimo że koszty zatrudnienia miały największy udział w kosztach działalności szpitali i były czynnikiem determinującym ich sytuację finansową. Na wysokość kosztów zatrudnienia wpływała zarówno zależna od szpitala wewnętrzna  organizacja pracy (przerost zatrudnienia w niektórych grupach pracowników), jak i uwarunkowania zewnętrzne, w szczególności związane z niedoborem lekarzy specjalistów, a w niektórych przypadkach również z niedoborem pielęgniarek. Efektem była presja płacowa ze strony personelu medycznego, utrudniająca spowolnienie wzrostu kosztów funkcjonowania tych placówek. W świetle wyników kontroli NIK to właśnie optymalizacja zatrudnienia i wynagrodzeń była najtrudniejszym wyzwaniem dla zarządzających szpitalami.

Również działania w innych obszarach niż zatrudnienie nie były realizowane zgodnie z planami lub realizowano je w ograniczonym zakresie, a osiągania zaplanowanych efektów nie monitorowano. Także jednostki samorządu terytorialnego, będące podmiotami tworzącymi podmioty lecznicze, ani organy restrukturyzacyjne (wojewodowie) nie monitorowały osiągniętych efektów restrukturyzacji wspartych finansowo szpitali. Zakres weryfikacji prowadzonych działań restrukturyzacyjnych został ograniczony jedynie do kwestii zgodności wydatkowania środków z ich przeznaczeniem, co nie mobilizowało szpitali do poprawy jakości zarządzania, w tym do podejmowania trudnych w odbiorze społecznym wyzwań w zakresie optymalizacji zatrudnienia i wynagrodzeń.

Mimo że jednostki samorządu terytorialnego ponosiły koszty związane z działalnością szpitali, to w większości przypadków nie wymagały od ich kierownictwa podjęcia działań naprawczych, a co ważniejsze, uzyskania zaplanowanych efektów. Nadzór ze strony samorządów ograniczał się głównie do weryfikacji dokumentów w zakresie niezbędnym do corocznego zatwierdzenia sprawozdań finansowych. Samorządy z reguły nie przeprowadzały w szpitalach kontroli, w tym kontroli gospodarki finansowej, a we wskazywanych przez nie wyzwaniach związanych z działalnością szpitala akcentowano głównie zapewnienie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, pomijając w istocie kwestię dążenia do równowagi bilansowej.

Brak skutecznego nadzoru skutkował również licznymi nieprawidłowościami, polegającymi na stwierdzonych w kontroli NIK przypadkach naruszenia w szpitalach przepisów o finansach publicznych i rachunkowości. W szczególności naruszano przepisy w zakresie sporządzania planów finansowych szpitali, a zwłaszcza dokonywania ich korekt, prezentowano w sprawozdaniach finansowych niezgodne z ewidencją księgową dane o stanie zobowiązań lub zaniżano te dane w ewidencji księgowej poprzez wykazywanie zadłużenia w wartościach nominalnych, tj. bez odsetek należnych wierzycielom.

Należy zwrócić uwagę, że środowisko osób odpowiedzialnych za zarządzanie i nadzór nad publicznymi szpitalami upatruje główne przyczyny złej sytuacji finansowej szpitali w niedoszacowaniu przez publicznego płatnika niektórych świadczeń zdrowotnych. Podnoszone są też kwestie niedostosowania struktury szpitali do lokalnych potrzeb zdrowotnych. W świetle ustaleń niniejszej kontroli należy również zwrócić uwagę na jakość zarządzania szpitalami oraz brak skutecznego nadzoru ze strony podmiotów tworzących.

Kompetencje kadry zarządzającej są bardzo istotne dla procesu prawidłowego zarządzania szpitalem, w tym dla prowadzenia procesu restrukturyzacji, a zarządzający szpitalami powinni mieć w tej materii wiedzę na poziomie eksperckim. Tymczasem wyniki kontroli NIK wskazują, że samorządy często nie przykładały należytej wagi do wzmacniania kompetencji zarządczych kadry kierowniczej zarządzanych przez siebie szpitali, ani do popularyzacji - w ramach wymiany doświadczeń - dobrych praktyk i sprawdzonych rozwiązań organizacyjnych, w tym poszerzania wiedzy eksperckiej. Należy zwrócić również uwagę na niepokojąco dużą fluktuację kadr na stanowiskach kierowniczych, w tym na stanowiskach dyrektorów szpitali. W przypadku niektórych szpitali bez płynności finansowej dyrektorzy szpitali zmieniali się nawet czterokrotnie w ciągu roku.

Stwierdzone w trakcie kontroli NIK istotne zagrożenia dla stabilności sytuacji finansowej szpitali w długiej perspektywie to również znaczna skala zobowiązań długoterminowych oraz  nieuwzględnianie w kosztach działalności obowiązku odprowadzania składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne personelu medycznego, zatrudnionego dodatkowo na umowach cywilnoprawnych. Kwestię zasad zatrudniania personelu medycznego, zwłaszcza lekarzy, należy uznać za istotne ryzyko organizacyjne i finansowe dla funkcjonowania szpitali w przyszłości. NIK wielokrotnie zwracała uwagę, że obowiązujący stan prawny oraz praktyki w zakresie zatrudniania lekarzy podwyższają ryzyko związane z bezpieczeństwem zarówno lekarzy, jak i pacjentów, wynikające z długotrwałej pracy bez odpoczynku, wykonywanej w ramach łączenia pracy na etacie z pracą wykonywaną na podstawie dodatkowej umowy. Aktualny jest wciąż wniosek sformułowany przez NIK w Informacji o wynikach kontroli zatrudnienia w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej, dotyczący zainicjowania zmian obowiązującego stanu prawnego w taki sposób, aby prawo do odpoczynku było przypisane do pracownika (osoby) i uwzględniało łączny czas wykonywania obowiązków u jednego pracodawcy niezależnie od formy zawartych umów.

Wygenerowano: 2019-11-23 02:20:55