Pomimo możliwości skorzystania z gwarantowanych i nieodpłatnych badań profilaktycznych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), w latach 2022-2024 objęto nimi jedynie niewielką część spośród ponad 3,5 mln uprawnionych dzieci i młodzieży. W obecnym stanie prawnym świadczenia te nie są obowiązkowe, jednak zalecają je zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak i lekarze. W przypadku poszczególnych rodzajów badań poziom ich realizacji kształtował się od 16,9% do 42,3%. Wprawdzie według danych Ministerstwa Zdrowia, w latach objętych kontrolą, pielęgniarki POZ wykonały testy przesiewowe na poziomie od 43,2% do nawet 67%, to jednak w sześciu z 18 skontrolowanych placówek POZ nie odnotowano wykonania żadnego testu, a w trzech innych poziom realizacji tych świadczeń wyniósł zaledwie od 0,5% do 4,3%. Ponadto w większości przypadków lekarze, pielęgniarki i położne POZ nie zrealizowali pełnego zakresu badań profilaktycznych albo wpisy w dokumentacji medycznej nie potwierdzały jego wykonania. Jednocześnie NIK zwraca uwagę, że kontrolowane podmioty w niewystarczającym stopniu zachęcały rodziców dzieci do skorzystania z badań profilaktycznych, gdyż nie kierowały do nich bezpośrednich informacji o korzyściach z takich badań i nie przypominały im o terminach ich wykonania. W ocenie Izby, wskazane okoliczności nie pozwalają wykorzystać danych z profilaktycznej opieki zdrowotnej do monitorowania stanu zdrowia dzieci i młodzieży, a tym samym odpowiednio wczesnego wykrywania poważnych chorób i wad rozwojowych.
Profilaktyczne świadczenia dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia powinny być wykonywane przez lekarza, pielęgniarkę i położną POZ, w oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Według rozporządzenia, świadczeniem gwarantowanym lekarza POZ jest porada patronażowa (pierwsza porada lekarza wykonywana w okresie od pierwszego do czwartego tygodnia życia dziecka, w celu określenia stanu zdrowia noworodka oraz edukacji rodziców w zakresie jego pielęgnacji i żywienia, wykonywana w warunkach domowych lub ambulatoryjnych) i badanie bilansowe (także przesiewowe). W przypadku pielęgniarki POZ są wizyta patronażowa oraz test przesiewowy, a położnej POZ – wizyta patronażowa. Przepisy szczegółowo określają także katalog badań dla uprawnionych grup wiekowych, które powinny zostać wykonane podczas poszczególnych świadczeń.
Brak systematycznej i kompleksowej profilaktycznej opieki zdrowotnej utrudnia wczesne wykrycie poważnych chorób oraz wad rozwojowych dzieci i młodzieży, a także przypadków niewłaściwego ich traktowania przez rodziców/opiekunów prawnych, czy osoby z najbliższego otoczenia. Takie sytuacje może wcześnie wykryć lekarz, pielęgniarka czy położna, gdy będzie przeprowadzać systematycznie badania profilaktyczne.
NIK przeprowadziła kontrolę w Ministerstwie Zdrowia, pięciu Oddziałach Wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia (OW NFZ) i osiemnastu placówkach POZ z terenu województw: lubuskiego, opolskiego, podkarpackiego, śląskiego i warmińsko-mazurskiego.
Jednostki objęte kontrolą
Źródło: opracowanie własne NIK
Mała liczba dzieci i młodzieży objęta badaniami profilaktycznymi
Placówki POZ, poza wizytami patronażowymi położnej POZ, objęły badaniami profilaktycznymi niewielką liczbę uprawnionych dzieci i młodzieży. Wg danych Ministerstwa Zdrowia, w skali kraju w poszczególnych latach objętych kontrolą, lekarze POZ objęli badaniami bilansowymi zaledwie od 25,2% do 26,2% populacji, a poradami patronażowymi od 39% do 42,3%. Z kolei pielęgniarki POZ objęły testami przesiewowymi od 43,2% do 67% populacji, zaś wizytami patronażowymi tylko od 16,9% do 18,2%. Więcej badań profilaktycznych (w porównaniu do lekarzy i pielęgniarek POZ), bo prawie u wszystkich dzieci zrealizowały położne POZ w ramach wizyt patronażowych. Z danych Ministerstwa wynika, że objęły badaniami od 126,6% do 128,9% populacji, przy czym wyższa liczba dzieci objętych tymi świadczeniami niż liczba dzieci urodzonych w danym roku wg GUS, związana była z faktem, iż dzieci urodzone w ostatnim tygodniu grudnia miały realizowane wizyty patronażowe w styczniu i lutym następnego roku. Badania realizowane przez położne POZ oprócz stawki kapitacyjnej (kwota określona przez NFZ) były finansowane dodatkowymi środkami publicznymi za wykonanie każdej wizyty.
Poziom realizacji profilaktycznych świadczeń gwarantowanych
Źródło: opracowanie własne NIK na podstawie danych przekazanych przez Ministerstwo Zdrowia
Środki finansowe na podstawową opiekę zdrowotną, w tym badania profilaktyczne
W latach 2022–2024 na sfinansowanie świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, w tym badań profilaktycznych dla dzieci i młodzieży do 19. roku życia, w ramach stawki kapitacyjnej z budżetu państwa wydatkowano odpowiednio: 3,2 mld zł, 3,6 mld zł i 3,8 mld zł. Za wizyty patronażowe położnych POZ wypłacono dodatkowo w 2022 r. – 37 mln zł, a w 2023 r. i 2024 r. po ok. 36 mln zł.
Wysokość środków finansowych wydatkowanych na świadczenia dla dzieci i młodzieży
w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Źródło: opracowanie własne NIK na podstawie danych przekazanych przez Ministerstwo Zdrowia
W myśl obowiązujących przepisów Narodowy Fundusz Zdrowia wypłaca podmiotom leczniczym stawkę kapitacyjną za zadeklarowanych pacjentów, niezależnie od tego czy korzystają ze świadczeń, czy nie.
Brak wpisów w dokumentacji medycznej potwierdzających wykonanie badań
W kontroli NIK stwierdzono, że w aż 17 z 18 skontrolowanych placówek POZ w dokumentacji medycznej pacjentów nie było wpisów potwierdzających wykonanie pełnego zakresu badań profilaktycznych u dzieci i młodzieży przez lekarza, pielęgniarkę czy położną POZ, zgodnie z rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Ustalenia kontroli wykazały, że albo nie zrealizowano wymaganego zakresu badań, albo nie miało to odzwierciedlenia w dokumentacji medycznej. NIK stwierdziła, że przyczynami takiego stanu była realizacja badań profilaktycznych przy okazji wizyt związanych z chorobą dziecka i złożoność zgłaszanych przez rodziców problemów zdrowotnych, a także brak wiedzy co do aktualnych wymagań wynikających z przepisów.
Brak rzetelnej wiedzy Ministra Zdrowia o stanie profilaktycznej opieki zdrowotnej i niesprawowanie nadzoru
Minister Zdrowia miał ograniczoną wiedzę o stanie profilaktycznej opieki zdrowotnej. Nie znał rzeczywistej liczby dzieci i młodzieży, które zostały objęte świadczeniami lekarza POZ, liczby dzieci objętych wizytami patronażowymi pielęgniarki POZ, liczby zrealizowanych przez nią testów przesiewowych oraz liczby dzieci objętych świadczeniami położnej POZ. Mimo obowiązku prowadzenia badań statystycznych, nie egzekwował od placówek POZ składania sprawozdań statystycznych MZ-11, które były jednym ze źródeł informacji o świadczeniach profilaktycznych udzielanych dzieciom i młodzieży. W 2022 r. złożyło je 78,1% zobowiązanych podmiotów, w 2023 r. – 77,4%, a w 2024 r. – 71,5%. Minister tłumaczył to brakiem instrumentów, które skutecznie powinny motywować do przekazywania danych. Jednak zdaniem NIK, może on w ramach sprawowanego nadzoru podejmować działania mobilizujące placówki POZ do ich składania poprzez podkreślanie m.in., że przekazywanie danych statystycznych niezgodnych ze stanem faktycznym, odmowa wykonania obowiązku statystycznego, a także przekazywanie danych statystycznych po upływie oznaczonego terminu są czynami, w stosunku do których ustawa o statystyce publicznej przewiduje odpowiedzialność prawnokarną.
Minister Zdrowia nie nadzorował działalności Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczącej profilaktyki zdrowotnej dla dzieci i młodzieży w ramach POZ, a także świadczeniodawców, mimo takiego obowiązku (określonego w przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Nie żądał od NFZ i świadczeniodawców dokumentów, informacji i wyjaśnień oraz nie przeprowadzał u nich kontroli. Tłumaczył to brakiem sygnałów wskazujących na nieprawidłowości.
Minister, realizując zadania koordynacji i monitorowania określone w przepisach ustawy o zdrowiu publicznym, nie uwzględnił zagadnień dotyczących bezpośrednio profilaktycznej opieki zdrowotnej dla dzieci i młodzieży prowadzonej w ramach POZ.
Skutkowało to nieefektywnym zarządzaniem, a podejmowane przez Ministra pojedyncze działania w tym obszarze nie wpłynęły na zwiększenie poziomu wykonywanych badań profilaktycznych.
Ponadto Minister opieszale prowadził prace dotyczące zmiany rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, którego przepisy, określając terminy przeprowadzenia bilansów zdrowia i testów przesiewowych, nadal odwoływały się do zlikwidowanych szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych.
Brak kontroli wykonywanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia i nieanalizowanie danych
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, poza pojedynczymi przypadkami, nie kontrolował realizacji badań profilaktycznych dla dzieci i młodzieży. Oddziały Wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia nie analizowały raportów przekazywanych przez placówki podstawowej opieki zdrowotnej, mimo że dyrektorzy tych oddziałów są zobowiązani do monitorowania realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tylko jeden z nich objął analizą niektóre ze świadczeń. Natomiast w każdym ze skontrolowanych Oddziałów stwierdzono przypadki niezaraportowania przez placówki POZ wykonania świadczeń, jednak nie ustalano czy było to spowodowane ich niewykonaniem, czy nieujęciem wykonanych badań w przekazywanych raportach. Skutkowało to brakiem rzetelnych danych dotyczących poziomu ich realizacji.
Błędy w raportowaniu danych o badaniach profilaktycznych
Kontrola wykazała niespójność dokumentacji medycznej z danymi sprawozdawczymi. Jedynie pięć z 18 skontrolowanych placówek podstawowej opieki zdrowotnej przekazało do Narodowego Funduszu Zdrowia faktyczne dane dotyczące wykonania dzieciom i młodzieży świadczeń profilaktycznych przez lekarza, pielęgniarkę i położną. Ponadto aż w 12 – informacje wykazane w rocznych raportach o działalności i osobach pracujących w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej (MZ-11) były niezgodne z danymi ustalonymi podczas kontroli Izby oraz z danymi przekazanymi do Wojewódzkich Oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia. Jak ustalono podczas kontroli, Minister nie wykorzystał danych z NFZ do opracowania Mapy Potrzeb Zdrowotnych, ponieważ – jego zdaniem – miały niewielką wartość informacyjną.
Wnioski
Do Ministra Zdrowia o:
- podjęcie działań zmierzających do objęcia profilaktyczną opieką zdrowotną w ramach POZ większej niż dotychczas liczby dzieci i młodzieży w celu zapewnienia odpowiednio wczesnego ujawniania poważnych chorób i wad rozwojowych. Jednym ze sposobów może być informowanie przez placówki POZ rodziców dzieci o korzyściach wynikających z systematycznego poddawania się badaniom profilaktycznym, w tym badaniom bilansowym i przesiewowym oraz przypominanie o terminach ich przeprowadzenia za pośrednictwem systemów teleinformatycznych, środków komunikacji elektronicznej lub publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych (np. Internetowe Konto Pacjenta, aplikacja mObywatel, powiadomienia sms);
- zmianę przepisów prawa, które umożliwiałyby dokumentowanie wyników badań profilaktycznych dzieci i młodzieży w systemie elektronicznym, z możliwością udostępnienia lekarzom także spoza placówki POZ wykonującej te badania. Pozwoliłoby to na sprawniejszy przepływ informacji o stanie zdrowia pacjentów, poprawę koordynacji opieki oraz szybsze podejmowanie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych;
- zobowiązanie placówek POZ udzielających świadczeń w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej dzieci i młodzieży finansowanych ze środków publicznych do przekazywania rzetelnych informacji o faktycznej skali i rodzajach udzielanych świadczeń w celu zapewnienia wystarczającego zakresu informacji do inicjowania, opracowywania oraz monitorowania polityki Rady Ministrów w stosunku do profilaktycznej opieki zdrowotnej dzieci i młodzieży;
- objęcie nadzorem działalności Narodowego Funduszu Zdrowia (także w ramach kontroli) dotyczącej profilaktycznej opieki zdrowotnej dzieci i młodzieży prowadzonej w ramach POZ w celu zapewnienia, że badania profilaktyczne są prawidłowo realizowane i dokumentowane;
- zaktualizowanie przepisów rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej poprzez usunięcie w załączniku nr 1, część III przepisów dotyczących zlikwidowanych gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych oraz zastąpienie ich aktualnymi etapami edukacji szkolnej (szkoły podstawowe i średnie), według których przeprowadza się badania profilaktyczne.
Do Prezesa NFZ o:
- prowadzenie kontroli placówek POZ w zakresie realizacji, dokumentowania i sprawozdawania świadczeń profilaktycznych dla dzieci i młodzieży w sposób umożliwiający ocenę, czy ich realizacja została faktycznie wykonana, i czy zrealizowano je z zachowaniem wszystkich wymogów wynikających z obowiązujących przepisów prawa.
Do Dyrektorów Oddziałów Wojewódzkich NFZ o:
- rzetelne monitorowanie realizacji umów obejmujących świadczenia profilaktycznej opieki zdrowotnej udzielane w ramach POZ, w tym w szczególności poprzez weryfikowanie danych sprawozdawanych przez świadczeniodawców o realizacji badań profilaktycznych dla dzieci i młodzieży.
