Informacja o wynikach kontroli funkcjonowania systemu orzecznictwa lekarskiego ZUS
dla celów rentowych oraz systemu orzekania
o niepełnosprawności

Najwyższa Izba Kontroli na przełomie lat 2004/2005 przeprowadziła kontrole w zakresie funkcjonowania systemu orzecznictwa lekarskiego dla celów rentowych oraz systemu orzekania o niepełnosprawności. W ocenie Izby oba systemy orzekania rentowego i o niepełnosprawności są nieefektywne, nie działają aktywizująco na osoby niepełnosprawne, a postępowanie orzecznicze nie gwarantuje, że przyznawane świadczenia są adekwatne do faktycznych możliwości ubezpieczonych do wykonywania pracy lub uczestniczenia w życiu społecznym. Z ustaleń kontroli wynika, że zarówno przez lekarzy leczących, jak i lekarzy orzeczników ZUS, wciąż niedoceniana jest rola rehabilitacji w procesie leczenia, wobec czego zasada właściwej kolejności działań, czyli: prewencja – rehabilitacja – kompensacja, nie jest przestrzegana. W okresie objętym kontrolą systematycznie zmniejszała się liczba osób ogółem poddanych rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej. Lekarze orzecznicy Zakładu nie wykorzystywali – w dostatecznym stopniu - możliwości skierowania ubezpieczonych na rehabilitację leczniczą. Natomiast znaczna część osób już skierowanych (ok. 19 %) nie stawiała się w ośrodkach rehabilitacji. Mimo tego zakład nie korzystał wobec tych osób z możliwości wstrzymania lub zawieszenia świadczenia. Stwierdzono także, że począwszy od roku 2002 do 2004 r. środki przeznaczone na rehabilitację leczniczą nie zostały wykorzystane. W roku 2004 w porównaniu do 2003 r. wydatki na rehabilitację zmniejszyły się o 20,5 %. Zdaniem NIK, ZUS praktycznie nie korzystał z możliwości przywrócenia ubezpieczonym zdolności zawodowej i podjęcia przez nich pracy zarobkowej. W latach 2002 – I półrocze 2004 wskaźnik orzeczeń o celowości przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie utrzymywał się na prawie niezmienionym poziomie (z tendencją malejącą) i wynosił 0,2 % wydawanych orzeczeń. Zakład nie interesował się czy środki publiczne przeznaczone na renty szkoleniowe wykorzystywane są celowo i gospodarnie (tzn. czy czas oczekiwania na szkolenie jest uzasadniony i czy faktycznie w okresie przyznania renty nastąpiło przekwalifikowanie). W ocenie NIK, bezpośredni oraz zwierzchni nadzór nad działalnością lekarzy orzeczników, nie dawał gwarancji właściwej realizacji zadań oraz skuteczności egzekwowania zaleceń poinspekcyjnych. Kontrola wykazała, że w 60 - 65 % objętych badaniem oddziałach analizowane pod względem formalno-prawnym orzeczenia sporządzane były nierzetelnie. Z treści orzeczeń nie wynikało, że lekarz orzecznik dokonał pełnej oceny stanu niezdolności do pracy osoby ubiegającej się o świadczenie. W uzasadnieniach orzeczeń nie odnoszono się do wpływu naruszenia sprawności organizmu na zdolność i możliwości wykonywania pracy zawodowej. W 80 % orzeczeń objętych badaniem (ok. 1.000) nie wskazano na przesłanki medyczne, w oparciu o które można było stwierdzić, czy istnieją (lub nie) możliwości odzyskania przez świadczeniobiorcę zdolności do pracy. W co najmniej 30 % badanych oddziałach główni lekarze orzecznicy ZUS dopuszczali do orzekania przez lekarzy nieprzeszkolonych w zakresie orzecznictwa. Średnio od 9,5 % spraw (decyzji) o świadczenia rentowe wniesiono odwołania. Orzeczenia sądów I instancji uwzględniały co trzecie wniesione odwołanie. Około 4 % orzeczeń zostało zmienionych w drodze postępowania odwoławczego. W poszczególnych oddziałach ZUS odsetek niekorzystnych dla Zakładu rozstrzygnięć sądu I instancji był zróżnicowany i wynosił od 16 % do 50 % odwołań (w co 4-tym oddziale odsetek ten przekroczył 40 %). Mimo to, przyczyny ewentualnych nieprawidłowości w postępowaniu orzeczniczym wynikające z odwołań uznanych przez sądy za zasadne nie były w oddziałach przedmiotem kompleksowych analiz. Nie zostały opracowane jednolite kryteria służące standaryzacji ocen medycznych oraz orzekania w formie obowiązującej lekarzy orzeczników. W blisko połowie zbadanych oddziałach stwierdzono przypadki niepozyskiwania informacji o wykonywanej przez ubezpieczonego pracy zawodowej. W niektórych jednostkach badana dokumentacja orzecznicza nawet do 50 % nie zawierała aktualnych wywiadów zawodowych NIK stwierdziła w ponad 90 % objętych kontrolą powiatowych zespołach nieprawidłowości w ich działalności: - W ponad 60 % objętych kontrolą zespołów część orzeczeń (nawet do 20 % objętych badaniem) została wydana z naruszeniem zasady legalności, bowiem wchodzący w skład zespołów członkowie nie posiadali wymaganych przepisami kwalifikacji, czy też nie posiadali zaświadczeń uprawniających do orzekania. - W ponad 70 % badanych jednostek przewodniczący składu orzekającego był specjalistą w dziedzinie nieodpowiedniej do schorzenia wnioskodawcy co było niezgodne z aktami wykonawczymi do ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. - W 70 % badanych jednostek stwierdzono przypadki nierzetelności w postępowaniu orzeczniczym: - uzasadnienia orzeczeń nie odpowiadały wymogom określonym w aktach wykonawczych do ustawy o rehabilitacji , - zespoły (40 % objętych badaniem) nie weryfikowały informacji zawartych we wniosku, a dotyczących sytuacji zawodowej lub kwalifikacji osoby zainteresowanej, jak też nie wymagały dokumentów potwierdzających ww. dane, - powszechnym zjawiskiem – stwierdzonym w toku kontroli - było nie uszczegółowienie w orzeczeniach niezbędnego w danym przypadku zakresu wskazań dotyczących zatrudnienia, szkoleń, rehabilitacji, tak więc wątpliwość budzi przydatność tego typu orzeczeń, które nie stanowiły dostatecznego źródła wiedzy dla osoby zainteresowanej oraz dla przyszłych świadczeniodawców (m. in. ośrodki pomocy społecznej, pracodawcy). Rozstrzygnięcia II instancji (wojewódzkich zespołów do spraw orzekania o niepełnosprawności) wykazały, iż średnio do 50 % zaskarżonych orzeczeń o stopniu niepełnosprawności wydanych zostało z naruszeniem obowiązujących regulacji prawnych. Stwierdzono przy tym zjawisko systematycznego wzrostu z roku na rok liczby tego typu orzeczeń. Zespoły powiatowe korzystały z możliwości uchylenia lub zmiany zaskarżonego orzeczenia w przypadku, gdy w ich ocenie odwołanie zasługiwało na uwzględnienie (w niektórych przypadkach w prawie 80 % złożonych odwołań). Analiza postępowań dokonana przez NIK wykazywała, iż nawet w 60 % spraw zespoły zmieniły swoje wcześniejsze orzeczenia, mimo braku nowych dowodów (tj. na podstawie tej samej dokumentacji), co wskazuje na małą wnikliwość w ocenie materiału dowodowego. NIK ocenia negatywnie nadzór wojewodów sprawowany nad powiatowymi zespołami ds. orzekania o niepełnosprawności. W 40 % badanych jednostek, mimo ujawnienia ok. 200 orzeczeń (21 % objętych kontrolą wojewody) wydanych z naruszeniem obowiązujących przepisów, nie podejmowano ewentualnych działań w celu stwierdzenia ich nieważności lub wznowienia postępowania. W ocenie NIK na jakość orzeczeń niewątpliwy wpływ miał niewłaściwie sprawowany nadzór nad orzecznictwem przez Biuro Pełnomocnika Rządu do Spraw Osób Niepełnosprawnych. Biuro to nie wywiązało się z realizacji w latach 2002 – 2003 harmonogramu kontroli zespołów do spraw orzekania o niepełnosprawności. Z zaplanowanych na 2002 rok 16 kontroli wojewódzkich zespołów przeprowadzono jedynie 4, a w 2003 roku z 11 zaplanowanych przeprowadzono tylko 5. Na 2004 rok zaplanowano 11 kontroli wojewódzkich zespołów z czego w I półroczu przeprowadzono 5.