Łatanie dziur w służbie zdrowia

NIK o zasobach kadry medycznej w systemie ochrony zdrowia Cz.II

Braki kadrowe w szpitalach, przepracowanie, zawieranie dodatkowych umów cywilnoprawnych z pracownikami na takiego samego rodzaju pracę to tylko niektóre nieprawidłowości wykryte przez Najwyższą Izbę Kontroli. W niektórych przypadkach kierownicy placówek nie próbowali skutecznie temu zaradzić. W konsekwencji czasowo przerywano udzielanie świadczeń przez poradnie lub poszczególne oddziały. W skontrolowanych szpitalach nie funkcjonowały sformalizowane programy podnoszenia kwalifikacji zawodowych. Wystąpiły liczne przypadki niezapewnienia personelowi co najmniej 11 nieprzerwanego odpoczynku w każdej dobie, jak i przekraczanie tygodniowej normy 48 godzin czasu pracy.

Do podstawowych instrumentów wpływania na funkcjonowanie i równoważenie rynku pracy w sektorze zdrowotnym należą regulacje dotyczące zatrudniania, wynagradzania, organizacji i czasu pracy. Jednocześnie regulacje te powinny satysfakcjonować pracowników. Jest to trudne zadanie. Ograniczone zasoby kadrowe oraz utrzymywanie się napięć związanych z czasem pracy i wysokością wynagrodzeń stwarzają poważne zagrożenie pogłębiania sytuacji kryzysowej w ochronie zdrowia.

Do kontroli zostało wytypowanych 31 podmiotów leczniczych (szpitali), zlokalizowanych w 15 województwach, w tym osiem spółek prawa handlowego oraz 23 samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ).

Zarządzanie personelem medycznym w szpitalach

Zgodnie z ustawą o finansach publicznych kontrola zarządcza to ogół działań i czynności zapewniających realizację celów i zadań danej jednostki w sposób: zgodny z prawem, terminowy, efektywny i oszczędny. Podmioty lecznicze należące do sektora finansów publicznych stosują standardy przewidziane dla tej formy kontroli.

NIK ustaliła, że standardy kontroli zarządczej oraz zarządzania ryzykiem związanym z kadrami nie były stosowane lub stosowano je w ograniczonym zakresie w 15 podmiotach leczniczych, w tym 10 samodzielnych publicznych zakładach opieki medycznej. W siedmiu nie przeprowadzono rzetelnych analiz stanu i zatrudnienia kadry personelu medycznego. Kierownictwo placówek w znacznej części szpitali starało się wprowadzać systemy motywacyjne, jednak ich zakres był ograniczony. Pozapłacowe instrumenty motywowania pracowników nie były wprowadzane.

Skutkiem niedoborów kadrowych było czasowe ograniczenie, a w skrajnych przypadkach zakończenia działalności oddziałów szpitalnych i/lub poradni. Stało się tak w 18 podmiotach leczniczych. W ośmiu zredukowana została liczba łóżek w celu dostosowania się do wymogów określonych rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych, dotyczących zapewnienia odpowiedniej liczby etatów pielęgniarskich, a w siedmiu podmiotach stwierdzono nieprawidłowości polegające na niezapewnieniu etatów pielęgniarskich w liczbie wynikającej z tego rozporządzenia.

W 18 z 31 podmiotów leczniczych poszczególne grupy zawodowe wywierały presję na kierownictwo szpitala domagając się podwyżki wynagrodzeń. Były to spory zbiorowe, negocjacje ze związkami zawodowymi, spotkania, pisma, odmowy pełnienia dyżurów medycznych, wypowiadanie klauzuli opt-out, czyli pisemnej zgody pracownika na pracę ponad 48 godzin w przyjętym okresie rozliczeniowym. Składano też wypowiedzenia umów o pracę i cywilnoprawnych. Ponieważ, z uwagi na brak zgłoszeń potencjalnych kandydatów, prowadzenie skutecznej rekrutacji było utrudnione, żądania płacowe były najczęściej spełniane w przypadkach, gdy odejście personelu stanowiłoby zagrożenie dla ciągłości udzielania świadczeń.

Dla bezpieczeństwa pacjentów niezwykle istotnym problemem jest wypoczynek personelu. Niestety w 21 podmiotach leczniczych były przypadki niezapewnienia co najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku dobowego. Dotyczyło to lekarzy, pielęgniarek, położnych zatrudnionych na podstawie umów o pracę i jednocześnie na podstawie umów cywilnoprawnych lub wyłącznie cywilnoprawnych. Co więcej świadczyli oni ten sam rodzaj pracy na etacie. Był to wybieg prawny, który pozwalał na ominięcie gwarancji, które dają Kodeks pracy i ustawa o działalności medycznej. Kodeks wprowadza tzw. maksymalną tygodniową normę czasu pracy – 48 godzin, obejmującą zarówno normalne godziny pracy, jak i godziny nadliczbowe. Zaś ustawa pozwala pracownikom wykonującym zawód medyczny i posiadającym wyższe wykształcenie, po wyrażeniu na to zgody na piśmie, na pracę powyżej 48 godzin na tydzień w przyjętym okresie rozliczeniowym. Zatrudnianie na dwóch umowach prowadziło też niekiedy do obchodzenia przepisów dotyczących składek na ubezpieczenie społeczne. Nieprawidłowości związane z normami czasu pracy stwierdzono w 23 spośród 31 skontrolowanych placówek. W jednym ze szpitali doszło do sytuacji, w której 11 pielęgniarek w kwietniu 2022 r. przekroczyło czas pracy od dziewięciu godzin i 30 minut aż do 113 godzin. Dwóch lekarzy przekroczyło odpowiednio 11 godzin i 25 minut oraz 17 godzin, przy maksymalnym dopuszczalnym czasie pracy wynoszącym 192 godziny.

W ocenie NIK to, że lekarzy udzielających świadczeń na podstawie umów cywilnoprawnych nie dotyczą gwarantowane w Kodeksie pracy i w ustawie o działalności leczniczej minimalne normy odpoczynku pracowników nie oznacza, że ich możliwości psychofizyczne są większe niż lekarzy zatrudnionych tylko na etacie. Nadzorem nad przestrzeganiem czasu pracy powinni być objęci nie tylko sami pracodawcy, lecz także osoby wykonujące pracę na podstawie umów cywilnoprawnych, bowiem przekroczenie dopuszczalnego czasu pracy generuje ryzyko dla życia i zdrowia.

W czasie kontroli przeprowadzono badanie ankietowe wśród pracowników medycznych dwóch największych oddziałów oraz jednej poradni poszczególnych podmiotów leczniczych. Zwrotnie otrzymano 1860 ankiet (8,7% pracowników kontrolowanych podmiotów).

Oto niektóre wyniki:

Ankietowani najczęściej wskazywali też, że na ich zadowolenie z pracy wpływa satysfakcja zawodowa (57,3%) i wdzięczność pacjentów (56,8%).

Wnioski

Najwyższa Izba Kontroli sformułowała do Ministra Zdrowia wnioski de lege ferenda:

• Zainicjowanie zmiany obowiązującego stanu prawnego w taki sposób, by normy czasu pracy oraz prawo do odpoczynku było ustalane w odniesieniu do pracownika (osoby) i uwzględniało łączny czas wykonywania obowiązków u świadczeniodawców w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej, niezależnie od liczby i formy zawartych umów (wniosek ten NIK sformułowała po swoich kontrolach w 2014 r. i w 2016 r.). W ocenie NIK, niezbędne jest również podjęcie działań legislacyjnych zmierzających do określenia w przepisach ustawy o działalności leczniczej maksymalnego dopuszczalnego nieprzerwanego czasu pracy personelu medycznego, w celu wyeliminowania przypadków nadmiernie długiego czasu udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarzy zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych.
• Zainicjowanie zmian legislacyjnych mających na celu uzupełnienie regulacji ustawy o świadczeniach o definicję podwykonawcy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie ustawa powinna wyjaśniać, czy obejmuje swoją treścią wszystkie stosunki prawne łączące osoby wymienione w ustawie ze świadczeniodawcą, czy też dotyczy on szczególnych kategorii tych osób.

Do kierowników podmiotów medycznych:

• Wyeliminowanie sytuacji niezapewnienia lekarzom bezpośrednio po zakończeniu pełnienia dyżuru medycznego w ramach umów cywilnoprawnych, zwłaszcza gdy jest on łączony z zatrudnieniem na podstawie umowy o pracę, 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku dobowego lub 35 godzin odpoczynku tygodniowego w przypadkach, w których szpital współdecyduje o grafikach ich pracy.
• Sporządzenie dokumentów stanowiących o identyfikacji oraz oszacowaniu ryzyka w obszarze zarządzania personelem medycznym w odniesieniu do celów i zadań, a także o analizie stanu ilościowego i jakościowego tego personelu i opracowanie planu zatrudnienia, zgodnie z wymogami wynikającymi ze standardów kontroli zarządczej.